FISIOTERAPIA INVASIVA EN EL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

Empleo del estímulo mecánico de una aguja como agente físico para el tratamiento del SDM. El término más frecuentemente empleado es el de punción seca (dry needling) para distinguirla de otras técnicas invasivas en las que se infiltra alguna sustancia.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN

Según la profundidad a la que se introduce la aguja y el hecho de que ésta llegue o no al tejido muscular, se puede seguir la clasificación de Baldry, quien divide las técnicas de punción en dos grandes bloques: punción superficial y punción profunda.

También se podría hacer otra clasificación en función de la escuela y del modelo conceptual en que se han desarrollado. Según esto, las tres principales escuelas de punción seca serían:

  1. La que sigue el modelo de los PGM, iniciado por Janet Travell y David Simons.
  2. La que se basa en el modelo de radiculopatía propuesto por Chan Gunn.
  3. La que actúa de acuerdo con el modelo de sensibilización espinal segmentaria, desarrollado por Andrew Fischer combinando diferentes aspectos de los dos modelos precedentes.

Punción superficial

La técnica de punción superficial descrita por Peter Baldry consiste en introducir agujas de acupuntura en la piel y en el tejido celular subcutáneo suprayacentes al PGM a una profundidad máxima de 1 cm, sin llegar a penetrar en el músculo.

Otra forma de punción superficial es la punción subcutánea de Fu en la cual se introduce una aguja con catéter en el tejido celular subcutáneo, para seguidamente describir unos círculos con la aguja. Se retira la aguja, dejando el catéter fijado con tape durante 6-48 horas.

Punción Profunda

Existen diversas modalidades de punción profunda que difieren entre sí, sobretodo, en la insistencia con que buscan la respuesta de espasmo local (REL) y, consecuentemente, en su nivel de agresividad.

La modalidad más agresiva y, seguramente más efectiva es la técnica de entrada y salida rápida de Hong. Esta rapidez se aplica tanto al entrar, para promover la REL, como al salir, para evitar que la contracción del espasmo local se produzca con la aguja dentro de la banda tensa. La entrada y salida rápidas se repiten hasta que las REL se han extinguido.

Existen otras modalidades menos agresivas en las que se efectúan otros tipos de manipulaciones de la aguja, como giros en una y/u otra dirección, adaptables para personas con umbral bajo de tolerancia al dolor.

Otra buena alternativa en casos de bajo umbral de tolerancia al dolor es la electroestimulación intramuscular donde se provocan contracciones mediante el uso de corriente eléctrica, empleando las agujas como electrodos. Esto suele conseguirse con un aparato de Tens aplicado a una frecuencia baja (1-10 Hz) con una anchura de pulso también baja (40 milisegundos), con una intensidad situada en el umbral de tolerancia y con un tiempo de aplicación de veinte (20) minutos.

Peligros de la Punción Seca

Sujetos con miedo a las agujas.

Neumotórax.

Mioedema: es exclusivo del hipotiroidismo.

Síncope vasovagal: no se puede evitar pero sí las consecuencias, por ello cualquier punción la haremos con el paciente en decúbito.

Pinchar un nervio.

Infección.

Hemorragias en pacientes hemofílicos o en tratamiento con anticoagulantes.

Alérgicos al níquel.

Pedro A. Férez

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FISIOTERAPIA CONSERVADORA EN EL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

Técnicas Manuales 

Estiramiento analítico: Pretende normalizar la longitud de las sarcómeras acortadas del PGM. Es válido para músculos con PGM no demasiados activos. En estiramientos pasivos, la duración no debe ser inferior a 30 segundos.

En estiramientos activos, la duración debe ser de 10-15 segundos.

Estiramiento (acción) y spray frío (distracción): se emplea una estimulación cutánea para bloquear la sensación dolorosa. La aplicación de frío constituye un estímulo térmico y táctil que, actuando a nivel medular, permite que el estiramiento sea mayor (inhibición del reflejo miotático) y menos doloroso. La técnica se inicia con la aplicación de frío sobre el músculo y en dirección a la zona de dolor referido, al tiempo que estiramos. Estos pasos puede repetirse hasta alcanzar la longitud completa del músculo, no obstante, no se debe enfriar la piel más de tres veces seguidas sin calentarla. Para ello aplicaremos calor húmedo cada tres ciclos.

Técnicas de compresión: mediante pulgares reforzados o palpación en pinza. Se debe estirar el músculo hasta el límite del dolor, en esta posición se aplica una presión sobre el PGM. Esto jamás debe provocar dolor excesivo ni respuestas vegetativas. A medida que la molestia va disminuyendo, se incrementa la presión. La técnica se aplica entre veinte (20) segundos y un (1) minuto. Tras ello, es aconsejable estirar el músculo.

Masoterapia: amasamientos circulares que se van superponiendo al PGM, al  tiempo que se incrementa la presión. El masaje de frotamiento longitudinal profundo y lento (8 mm/sg) consiste en una serie de frotaciones profundas y lentas aplicadas sobre la piel lubricada, en sentido longitudinal a las fibras del músculo.

Percusión y estiramiento: diez percusiones con un martillo de reflejos, a razón de una (1) percusión cada cuatro (4) segundos. Una vez percutido el músculo, se estira.

Técnica de relajación post-isométrica: se coloca el músculo en estiramiento confortable, solicitando en esta posición una contracción isométrica de cinco (5) o siete (7) segundos, seguida de una fase de relajación de dos (2) segundos, tras la cual se gana en estiramiento. El proceso se repite tres (3) o cinco (5) veces.

Técnica excéntrica de Mitchell: el paciente debe resistir el estiramiento, pero permitir avanzar en estiramiento al terapeuta.

Técnica de Lewit: es una técnica isométrica cuyo objetivo es enfatizar en la relajación muscular, más que en el estiramiento. Para ello se sirve de cuatro bajo elementos:

A) Contracción isométrica lenta y suave (10-25% de la fuerza máxima) de diez (10) segundos de duración en el tiempo inspiratorio (el paciente debe hace apnea en caso de que no llegue a los diez segundos inspirando). A continuación pedimos al paciente que relaje el músculo mientras lo estiramos.

B) Respiración: contracción + inspiración, relajación + espiración.

C) Efecto de la fuerza de la gravedad: resiste la contracción y asiste la relajación.

D) Movimiento Oculares: los movimientos oculares facilitan el movimiento de la cabeza y del tronco en la dirección en la que se mira, al tiempo que inhiben el movimiento en la dirección contraria. Los movimientos oculares no se deben exagerar.

Técnica de Jones (Técnica de liberación por posicionamiento): consiste en colocar pasivamente al músculo en posición de confort máximo, es decir de mínima tensión. Esto se consigue acortando notablemente  el músculo y poniendo en tensión a sus antagonistas. La posición de máximo confort se mantiene durante noventa (90) segundos y la vuelta a la posición neutra se realiza muy lentamente y pasivamente.

Técnicas de inhibición neuromuscular integradas: Chaitow ha integrado diferentes elementos de técnicas distintas (compresión isquémica, relajación post-isométrica y técnica de Jones) para diseñar dos métodos para inactivar PGM.

El primero de ellos consiste en aplicar la compresión isquémica durante unos veinte-treinta  (20-30) segundos sobre el músculo colocado en posición de máximo confort. Inmediatamente se le pide al paciente una contracción isométrica de las fibras musculares que contienen el PGM durante siete-diez (7-10) segundos. Después se le pide que relaje las fibras, y aprovechando esta relajación, se estira pasivamente el músculo.

El segundo método sustituye la contracción isométrica seguida de estiramiento por una contracción excéntrica de mediana intensidad. Chaitow aconseja seguirla de maniobras de frotación suaves y/o aplicación de calor.

Técnicas Instrumentales

Ultrasonidos: la investigación clínica se decanta claramente por el uso de US continuo frente al pulsátil en este terreno.

Zohn y Mennell proponen la aplicación de US continuo a una potencia de 0,5 W/cm2 con un movimiento circular efectuado en uno-dos (1-2) segundos.

Nielsen utiliza también US continuo pero a una potencia creciente. En primer lugar busca el umbral del dolor incrementando la potencia del US. Una vez lo ha alcanzado reduce la potencia a la mitad y durante dos-tres (2-3) minutos siguientes la va aumentando gradualmente hasta alcanzar el umbral establecido.

Electroterapia: se han propuesto diferentes modalidades de electroterapia en el tratamiento de PGM: corrientes galvánicas, diadinámicas, de Träbert, interferenciales, TENS. Recientemente se han incorporado dos nuevas modalidades: las microcorrientes y las corrientes galvánicas de alto voltaje.

Otras: terapia combinada, láser (aumenta el umbral del dolor a la presión), biofeedback y las ondas de choque. Estas últimas se proponen como utilidad tanto diagnóstica como terapéutica.

Pedro A. Férez

PUNTOS GATILLO (TRIGGER POINT). DOLOR Y DISFUNCIÓN MIOFASCIAL

1.1              Introducción

Existe una gran variedad de problemas de los tejidos blandos que son claramente reconocibles: efectos de traumatismos (roturas, contusiones, miositis osificante), procesos inflamatorios (infecciosos y no infecciosos), debilidad etc. El síndrome de dolor y disfunción miofascial es una entidad muy frecuente, diferente a las anteriores, pero hasta la fecha, mal comprendida y escasamente difundida.

El síndrome de dolor miofascial tiene un protagonista principal: el punto gatillo miofascial.

Numerosos términos de dolor regional tales como codo de tenis, cefalea tensional, bursitis subdeltoidea, tendinitis bicipial, neuralgia braquial, artrosis de columna, ciática entre otros, tienen en uno o en varios puntos gatillo la causa de los síntomas que presenta el paciente.

El músculo es un órgano sujeto al uso y abuso de las actividades de la vida diaria y es una de las principales fuentes de dolor, a pesar de lo cual, suelen ser los tendones, articulaciones, bursas y nervios las estructuras en las que buscamos el origen del dolor.

1.2              Definición de Punto Gatillo Miofascial

Foco o nódulo hiperirritable dentro de una banda tensa (conjunto de fibras dentro del músculo con mayor tensión que el resto) del músculo esquelético. Es doloroso a la compresión local y puede provocar dolor referido, disfunción motora y fenómenos autonómicos.

1.3       Clasificación

PGM Activo: causa dolor referido de manera espontánea, genera disfunción, debilidad y restricción de movimiento.

PGM Latente: no genera dolor referido pero sí disfunción.

1.4       Factores de activación

Directos

– Sobrecarga aguda: contracciones bruscas, estiramientos excesivos.

– Sobrecarga crónica: problemas posturales, movimientos repetidos.

– Enfriamiento: aire acondicionado.

– Traumatismos directos: caídas, golpes.

Indirectos

– Otros PGM: tanto de la musculatura agonista como antagonista.

– Estar dentro de la zona de dolor referido de un PGM. Aparece lo que se denomina  PGM asociado, satélite o secundario.

– Fenómenos viscerales.

– Inflamaciones o disfunciones articulares.

– Radiculopatías: la compresión nerviosa hace que los músculos no tengan buena inervación.

– Estrés emocional: actitud postural, disminución del umbral doloroso, empleo de musculatura respiratoria accesoria.

1.5       Factores de perpetuación 

Los factores de perpetuación hacen que el músculo tenga una mayor tendencia desarrollar PGM y pueden aumentar la irritabilidad de los ya existentes, de forma que la respuesta del músculo al tratamiento sea incompleta o de corta duración.

– Mecánicos: dismetría de EEII, estructura de pie de Morton, mobiliario inadecuado, adoptar posturas incorrectas.

– Cicatrices: adherencias entre tejido celular subcutáneo y fascia muscular.

– Nutricionales: déficit de vitamina B (ácido fólico), Fe, Ca, Se, Mg.

– Metabólicos y endocrinos: hipotiroidismo, hiperucemia y la hipoglucemia.

1.6       Tipos de palpación

– Palpación en pinza: se podrá utilizar cuando tengamos dos caras accesibles del músculo.

– Palpación plana superficial: para músculos superficiales donde se palpa a través de la piel.

– Palpación profunda: para músculos profundos.

1.7       Tratamiento

Consta de dos fases que deben trabajarse de manera simultánea:

A)    Control del dolor: tratamiento de PGM activos y latentes.

Dentro de este control del dolor podemos establecer dos tipos de abordaje terapéutico por parte del fisioterapeuta:

A.1) Fisioterapia conservadora:

‎https://mbfisioterapia.wordpress.com/2012/11/12/fisioterapia-conservadora-en-el-sindrome-de-dolor-miofascial/

A.2) Fisioterapia invasiva:

https://mbfisioterapia.wordpress.com/2012/11/12/fisioterapia-invasiva-en-el-sindrome-de-dolor-miofascial/

B)     Control de los factores de perpetuación.

Más información en: http://www.travellysimons.com/inicio/index.php

Pedro A. Férez

TÉCNICA SACRO-OCCIPITAL DE DEJARNETTE (T.S.O.)

Introducción

Dejarnette pensaba que las manipulaciones con impulso eran arriesgadas y presentaban inconvenientes, además en una persona muy grande u obesa, la manipulación en posición lumbarroll es difícil, por ello, desarrolló un sistema de corrección en el que mediante un sistema de cuñas (Blocking) generaba una palanca que conseguía manipular al paciente con la ayuda de su propio peso.

Para Dejarnette, la clave del raquis era la pelvis, por lo que desarrolló varios protocolos de tratamiento basados en la equilibración pélvica.

Agrupó las disfunciones según una serie de características comunes, creando lo que llamó categorías.

Las cuñas

Medidas: 10 x 10 x 20 cm  (Niños: 5 x 5 x 10 cm)

Modelo de cuñas o blocking de Dejarnette

Modelo de cuñas o blocking de Dejarnette

Ventajas de la terapia sacro-occipital de Dejarnette

Los trastornos ligamentosos se tratan mejor con las cuñas que con manipulaciones con impulso. El paciente permanece un tiempo prolongado sobre las cuñas, la manipulación se prolonga durante todo el tratamiento, favoreciendo el drenaje del edema ligamentoso.

El mantenimiento de la posición de corrección sobre las cuñas elimina los indicadores dolorosos, lo que permite la normalización del tono muscular.

Las cuñas liberan de manera simultánea el parámetro antero-posterior y el parámetro interno-externo de una disfunción, manipulando de manera simultánea el lado de la disfunción y el lado de la compensación.

Trata de forma simultánea la torsión de la pelvis, la disfunción vertebral, la torsión ligamentosa y membranosa, incidiendo por lo tanto en las posibles implicaciones del raquis, craneales, faciales o viscerales.

El paciente se automanipula con la  fuerza de su propio peso y la acción de bombeo de su respiración. Es una manipulación no traumática y tiene muy pocas contraindicaciones. Se puede usar en niños, adultos y ancianos. Está contraindicada en infecciones y procesos tumorales principalmente.

Bases de la terapia sacro-occipital

1. Movimiento respiratorio primario (su existencia se relaciona con ritmos arteriales regidos por el bulbo raquídeo).

Inspiración – Flexión Sacra – Flexión Craneal

Espiración – Extensión Sacra – Extensión Craneal

Para Dejarnette este movimiento del sacro estimula la circulación del LCR, manteniendo el movimiento de los huesos craneales.

2. Interacción sacro-occipital.

El sacro y el occipital están relacionados a través de la duramadre espinal. Un trastorno en el sacro influirá directamente sobre occipital y viceversa.

Por lo tanto, una fijación sacra tendrá repercusiones sobre la mecánica del raquis, pero también sobre la mecánica craneal, y al contrario, una alteración en la mecánica craneal tendrá implicaciones sobre el raquis y el sacro.

3. La enfermedad es el resultado de la desorganización fisiológica.

La terapia sacro-occipital considera al ser humano como un conjunto de sistemas que interaccionan entre sí.

La enfermedad es el resultado de la desorganización o desequilibrio entre los distintos sistemas.

4. La mínima corrección da el máximo de resultados:

Un estímulo sutil es un resorte que pone en funcionamiento los mecanismos de autocorrección. Hay que realizar un estímulo y dejar que el cuerpo sea el que realice el trabajo.

5. La pelvis es la base de la columna.

Se incluye dentro del concepto “pelvis” al sacro, ilíacos, L4, L5, coxis y cadera.

Categorías de Dejarnette

Categoría I:

Es una categoría patológica pero al mismo tiempo es una categoría de base.

Se agrupan en ella las patologías o disfunciones centrales, que afectan a raquis, cráneo y pelvis, tanto a nivel muscular, visceral, articular, nervioso, etc, y las patologías crónicas.

En esta categoría existe una lesión bilateral del sacro, con implicación de la duramadre y de la esfera craneal.

Categoría II:

Se agrupan en ella problemas laterales, que afectan a miembros superiores, inferiores y ATM y las patologías agudas.

Existe una afectación unilateral del iliaco sobre el sacro.

Categoría III:

Es la categoría de las lesiones discales y de las ciáticas.

Existe una torsión sacra asociada a un iliaco bloqueado, lo que no permite adaptaciones en la pelvis y genera sufrimiento discal

Diagnóstico de las categorías

cuadro de Tests específicos por categorías de Dejarnette

cuadro de Tests específicos por categorías de Dejarnette

Tratamiento de las categorías

Esquema de Tratamiento de Dejarnette

Esquema de Tratamiento de Dejarnette

Propuesta de puntos a debatir desde nuestro centro

–     Emplea aspectos de diferentes disciplinas (Osteopatía Estructural, Osteopatía craneal desde la perspectiva quiropráctica, Terapia miofascial, Kinesiología, Neurodinámica).

 –    Tests kinesiológicos subjetivos, ya que dependen de las sensaciones del terapeuta.

 –    Demasiada importancia de la asimetría de EEII, sin contrastar si es funcional o anatómica por falta de pruebas de diagnóstico a través de la imagen. Incluso el test de Downing es descrito de forma distinta según autores.

 –    Las escuelas o cursos de formación presentan discrepancias en el orden de los tests exploratorios y en el orden de los pasos a seguir en los tratamientos.

–    La agrupación de todas las patologías en tres categorías hace que los protocolos sean excesivamente genéricos para lesiones que cursan de manera diferente, aunque se pretenda justificar su relación mediante cadenas lesionales, generadas mediante hipótesis.

 –    Los expertos en Dejarnette promulgan buenos resultados a nivel clínico, pero con falta de evidencia científica. Sería preciso realizar más estudios de campo, a pesar de las dificultades de reproducir dichos estudios por la dependencia de la subjetividad del terapeuta. Además hay escasa bibliografía sobre el tema.

 

Desde el equipo de Martinez-Barrios Fisioterapia os queremos invitar a que comentéis el artículo a nivel constructivo desde el punto de vista de la fisioterapia, la osteopatía, experiencias profesionales (terapeutas que utilicen Dejarnette) y experiencias clínicas (pacientes que hayan sido tradados con Dejarnette).

La inteligencia colectiva para el bien de todos.

 

El equipo de Martinez-Barrios Fisioterapia.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DEL TUNEL CARPIANO. ESTUDIO DE UN CASO CLINICO

INTRODUCCIÓN

Las patologías relacionadas con el dolor clasificado con el nombre de Síndrome de Túnel Carpiano implican, por lo general, el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo. Es una patología muy común, de etiología idiopática normalmente, especialmente entre las mujeres y relacionada con el uso excesivo. El espacio cóncavo que forman el pisiforme y el hueso ganchoso (en el lado cubital), así como el escafoides y el trapecio (en el lado radial), y cerrado por el ancho ligamento transverso del carpo (retináculo flexor) forman el túnel carpiano. En su recorrido, el nervio mediano comparte este pequeño espacio con los tendones de los músculos flexores de los dedos.

A menudo, el síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión en el nervio mediano y los tendones en esta zona, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. El trastorno se debe muy probablemente a una predisposición congénita: el túnel carpiano es simplemente más pequeño en algunas personas que en otras. Otros factores que contribuyen al diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones en la muñeca que causan la hinchazón, tal como una torcedura o una fractura, hiperactividad de la glándula pituitaria, hipotiroidismo (baja función de la glándula tiroides), artritis reumatoide; problemas mecánicos en la articulación de la muñeca, estrés laboral, uso repetido de herramientas manuales de vibración, retención de líquido durante el embarazo o la menopausia,  los cambios causados por enfermedades metabólicas o el desarrollo de un quiste o de un tumor en el túnel carpiano.

En el diagnostico diferencial hay que tener en cuenta las tenosinovitis de origen artrítico y los traumatismos previos, así como otros síndromes compresivos situados en zona alejadas del carpo. En la mayoría de los casos es imposible determinar las causas.

Las personas que padecen un Síndrome del Túnel Carpiano suelen quejarse de dolor o sensación de acorchamiento o calambres en los dedos pulgar, índice y corazón de la mano, que característicamente es mayor por las noches. En casos muy avanzados pueden tener también problemas de movilidad de esos dedos y atrofia de algunos músculos de la mano, sobre todo de la zona tenar.  La patología se manifiesta durante la presión y/o la flexión de muñeca, siendo difícil su tratamiento.

El tratamiento fisioterápico tradicional se centra fundamentalmente en la zona donde se asientan los signos y síntomas más claros, localizados en la zona palmar de la muñeca, la palma de la mano y el los tres primeros dedos. En nuestra propuesta de tratamiento se intenta integrar y tratar otras estructuras que, aunque a distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la sintomatología como de la cronicidad del Síndrome del Túnel Carpiano (STC).

TUNEL CARPO GRÁFICO 1

SINTOMATOLOGIA CLINICA DEL S.T.C.

La compresión de un nervio periférico mixto (sensitivo y motor), produce una isquemia de sus fibras nerviosas dando lugar a una alteración de su metabolismo y función, con la consecuente aparición de dolor y parestesias inicialmente y más tarde de pérdida de sensibilidad y fuerza.

Así, en el cuadro clínico del S.T.C. se puede distinguir la siguiente sintomatologia:

I) Parestesias:

Es la manifestación más inicial y frecuente del S.T.C. Se produce una sensación de acorchamiento doloroso de los dedos de las manos, generalmente nocturna, que impide el sueño. También pueden darse durante el día según situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos y la utilización objetos que requieran cierta flexión de la muñeca.

II) Dolor:

Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca, aunque también puede irradiarse por el territorio del nervio mediano.

III) Disestesias:

Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa.

Hay que diferenciar dos tipos de disestesias: las hipostesias que son tardías y las hiperestesias precoces.

IV) Paresias:

Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tener al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad.

       Considerando la sintomatología clínica y los factores de riesgo expuestos anteriormente, el tratamiento que se propone tratará de cumplir los siguientes objetivos:

  • Disminuir la sintomatología dolorosa.
  • Recuperar la fuerza y funcionalidad de la musculatura intrínseca de la mano y flexora de muñeca.
  • Mejora del flujo vásculo-linfático del brazo afecto.
  • Disminución de las restricciones articulares y miofasciales en mano, muñeca y antebrazo.
  • Reducir la posibilidad de recidivas a través de la información al paciente tanto de la lesión como de los factores de riesgo.
  • Fomentar el tratamiento integral dejando a un lado la observación y el tratamiento meramente local.

TUNEL CARPO GRÁFICO 2

PROPUESTA DE EVALUACION Y TRATAMIENTO

En cuanto a la organización metodológica, conviene establecer una secuencia logica protocolaria para la obtención de la información clínica del paciente: anamnesis, valoración del dolor, evaluación física inicial, propuesta de tratamiento, evaluación continuada, evaluación final de resultados.

  1. Evaluación física inicial: pruebas ortopédicas, pruebas musculares, toma de pulsos, simetría de miembros, palpación, temperatura, aspecto global de la mano.

Valoración del dolor por parte del paciente de su situación inicial mediante escala analógica visual (VAS).

Pruebas ortopédicas:

1) Roger- Bikilos: Aproximado al TEPE, pero en brazo; se reproduce dolor al extender la raíz traccionando el brazo.

2) Spurling: Rotar la cabeza con: Flexión lateral  y/o Compresión axial, ambas producen dolor.

3) Adson: Se toma el pulso radial, luego se extiende el brazo , y el signo es positivo si es que el pulso desaparece (Es para S. del Opérculo Torácico, compresión de la Art.Subclavia) (Este objetivo también puede lograrse con el paciente sentado, hacer que tome y retenga una respiración profunda, incline la cabeza hacia abajo,y la gire hacia el lado afectado).

4) Phalen: Presión sobre las superficies flexoras de las dos muñecas, flexionadas una sobre otra (Como para rezar),2 a 3 min,el signo es (+) parestesias en los 3 primeros dedos. (S.T. Carpiano).

5) Tinel: Percutir zona del retináculo, dolor anterógrado ((+) para ST. Carpiano).

Pruebas musculares (valoración según la escala kendall) (4):

–         El palmar mayor produce flexión e inclinación radial de la muñeca y la realización de este movimiento contra resistencia valorará el estado del nervio.

–         Flexor superficial de los dedos produce flexión a nivel interfalángica proximal manteniendo fijos en extensión el resto de los dedos sobre una mesa.

–         Flexor profundo de los dedos 2º y 3º produce flexión de la falange distal del índice y dedo medio contra resistencia.

–         Flexor largo del pulgar es capaz de realizar flexión de la articulación interfalángica del pulgar contra resistencia.

 

Toma de pulso radial en ambas muñecas.

Comparativa de temperatura en ambas manos.

Observación directa de asimetrías en miembros superiores.

  1. Propuesta de tratamiento. Frecuencia: 3 sesiones por semana

–         Terapia manual osteopática de la muñeca

  • Movilización general del las dos líneas articulares del carpo entre si y con respecto a los metacarpianos y al radio.
  • Movilización analítica de los huesos del carpo.

–         Terapia miofascial de muñeca, antebrazo (técnicas de inducción) y miembro superior afecto (técnica telescópica).

–         Estimulación linfática manual del miembro superior afecto.

–         Movilización neurodinamica del nervio mediano a nivel proximal, medio y distal, y del los nervios radial y cubital a nivel distal.

–         Protocolo de ejercicios de propiocepción  con gomas elásticas.

DISCUSIÓN

      La propuesta de tratamiento del STC basado en electroterapia, ultrasonidos, onda corta y masoterapia se plantea según diversos autores como la correcta ya que esta encaminada a la analgesia y a disminuir la inflamación local. Sin embargo otros autores apuestan más por una intervención orientada a mejorar la función a través de la inducción miofascial y la elastificación del canal del carpo.

Intentando tener en cuenta la filosofía de A. T. Still, un tratamiento más    global toma como referencia la relación estructura-función y la importancia de la vascularización de la zona lesionada. Con esta propuesta de intervención se ha conseguido una recuperación de la lesión con unos tiempos que no son significativamente  menores que con otros métodos de tratamiento, pero se ha observado en este caso la ausencia de las habituales recidivas hasta el momento.

                        ¿Podrá entonces, un tratamiento que no se centre en disminuir inmediatamente los síntomas dolorosos ser mas eficaz a medio plazo, reduciendo la posibilidad de recidivas y reducir así el numero de intervenciones quirúrgicas por este síndrome?

CONCLUSIONES

–         Es necesario destacar la importancia de la recogida sistemática de datos en la evaluación e identificación de la clínica del paciente.

–         La propuesta de un tratamiento no centrado únicamente en la zona dolorosa puede aportar unos cambios más consistentes en el desarrollo de la recuperación de la lesión.

–         Los resultados aportados muestran una mejora significativa tanto en la percepción de la mejora del paciente como en la valoración fisioterápica final de la funcionalidad.

–         El tratamiento realizado no ha disminuido significativamente el tiempo habitual de tratamiento (6/8 semanas).

–         La inclusión de un trabajo orientado al sistema linfático – vascular en el protocolo de tratamiento puede mejorar el cuadro sintomático asociado.

–         La técnica de inducción miofascial parece adecuada para lesiones de carácter compresivo.

José A. Barrios