RESUMEN I JORNADAS DE AVANCES EN FISIOTERAPIA, READAPTACIÓN Y TRAUMATOLOGÍA DEPORTIVA

El pasado día 17 de Noviembre de 2012 Martínez-Barrios fisioterapia estuvimos en las I Jornadas de Avances en Fisioterapia, Readaptación y Traumatología Deportiva, celebradas en la Facultad de  Medicina de Valencia.

A continuación os describimos un resumen de la temática abordada en dichas jornadas. Esperamos que os sea útil.

I Jornadas de Avances en Fisioterapia, Readaptación y Traumatología Deportiva

Patología tendinosa y EPI: es necesario lograr un acuerdo acerca de que las tendinopatías son una anomalía mecánica primaria del tendón, que produce daños en la matriz extracelular y que las células viables intentan reparar, pero sin éxito. No se puede confundir el intento de reparación del tendón con su etiología. La electrolisis percutánea intratisular (EPI) tiene como objetivo producir una ablación electrolítica no termal del tejido degenerado. La EPI en la interfase aguja/tejido diana proporciona la licuefacción de la sustancia mixoide facilitando la migración de células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos) al área intervenida. Los macrófagos juegan un papel esencial en la curación del tejido, ya que no sólo fagocitan, sino que promueven la migración de fibroblastos, liberando factores de crecimiento y facilitando la síntesis de colágeno. Estudios recientes han demostrado su eficacia en la reducción de la neovascularización y el dolor en tendinopatías rotulianas. En otro estudio de coste/efectividad en epicondilitis lateral, la técnica EPI demostró ser más efectiva la cirugía.

El ejercicio excéntrico posee un efecto protector en el tejido muscular y conectivo. Además activa áreas corticales responsables de la atención selectiva y de la cognición.

Importancia del trabajo concéntrico y excéntrico. La contracción concéntrica desarrolla fuerzas elevadas de manera rápida. Para un deportista es básico en sus gestos deportivos iniciarlos (contracción concéntrica) y frenarlos (contracción excéntrica) lo más rápido posible.

Un ejercicio novedoso con alto componente excéntrico induce daño muscular en el músculo esquelético; ahora bien, si repetimos dicho ejercicio un tiempo más tarde, el daño es mucho menor. Este efecto protector, se denomina Repeated Bout Effect.

Se emplean ejercicios vibratorios previos a los ejercicios excéntricos, ya que incrementan la temperatura muscular y optimizan el reclutamiento de unidades motoras.

Ejercicio como terapia básica en la tendinopatía rotuliana: el ejercicio excéntrico incrementa la sección transversal del tendón, su longitud, la densidad de miofibrillas e influye en el tipo de colágeno (el tipo I es el más resistente) y en las moléculas de adhesión.

Readaptación óptima (entrenamiento óptimo): el momento lesivo lleva consigo un periodo de reposo relativo que se asocia a mantener las cualidades físicas que según la lesión, nos permitan mantener de la mejor manera posible. Hemos de recuperar la función del individuo respecto al rango de movilidad, desde el punto de vista articular y muscular. Tras ello, se habrá llegado a la curación biológica. La siguiente fase es la readaptación al entrenamiento y al principio hemos de preguntarnos ¿qué cualidades físicas de un jugador de x deporte nos van a comprometer menos la lesión? Se comienza con trabajo de fuerza estabilizadora, fuerza combinada con velocidad, seguidamente la recuperación del movimiento deportivo, incremento en la exigencia de las cualidades físicas (fuerza explosiva y velocidad). Una vez que el deportista está compitiendo se elabora un plan de prevención.

Control neuromuscular (entrenamiento neuromuscular): trabajo de fuerza y de coordinación.

Se presentan dos estrategias de trabajo:

–  Inhibición recíproca agonista-antagonista para trabajar la explosividad.

– Coactivación agonista-antagonista, provocando un trabajo muscular simultáneo para dar estabilidad.

Los ejercicios en cadena cinética abierta (CCA) facilitan el mecanismo de inhibición recíproca.

Se destacó el trabajo de control postural en acciones propias del deporte, trabajo de control neuromuscular en condiciones de fatiga, estabilización de tronco (core stability), trabajo de la musculatura de la cadera, entrenamiento propioceptivo.

Tratamiento de la rotura fibrilar del gemelo interno –Tennis leg (deinserción parcial o total): El gemelo interno es un músculo biarticular, desciende más que el gemelo externo y posee muchas fibras rápidas, las cuales son más susceptibles de sufrir lesiones. Esta lesión es muy frecuente en el tenis, pádel y fútbol, no es común en jóvenes, pero sí a partir de los 30-50 años.  En el mecanismo lesional se produce una solicitación del tríceps sural en estiramiento máximo. La preactivación del gemelo interno respecto al externo lo predispone a lesionarse. Existen dos zonas de rotura que son la unión miotendinosa y la unión miofacial en el sóleo. Entre las causas están la fatiga, fallo de la inervación recíproca, existencia de lesiones previas. El tratamiento consta de tres fases:

I. En la fase inflamatoria se aplica vendaje compresivo, kinesiotaping o Mc Connel modificado (únicamente en roturas muy importantes se pondrá férula), evacuación del hematoma con EPI, administración de PRP, mesoterapia (traumel), osteopatía (charnela lumbo-sacra y terapia manual de tobillo y pie) y trabajo motor en la zona lumbar baja.

II. EPI-Punción Seca,  hipertermia, mecanotransducción (técnicas faciales, ganchos, masoterapia), estiramientos activos (también neurodinámicos), activación excéntrica.

III. EPI para remodelar área fibrótica, trabajo excéntrico y concéntrico, coordinación neuromuscular y readaptación al gesto deportivo.

Avances en ortobiología regenerativa en traumatología deportiva: el PRP (plasma rico en plaquetas) y el ACS (suero autólogo condicionado) son empleados en lesiones degenerativas. El PRP contiene proteínas bioactivas, incluyendo factores de crecimiento. El problema del PRP es que en un mismo preparado hay diferencias en las diferentes muestras. A veces se hace un mal uso de la ortobiología.

El tratamiento de EPI + PRP o ACS provoca el mismo resultado que el tratamiento con EPI exclusivamente, pero la mejora es ligeramente más rápida en el tratamiento de EPI + PRP o ACS.

Avances en ozonoterapia y PRP en lesiones degenerativas y discales: se introduce PRP ozonizado en el núcleo pulposo del disco intervertebral con lesión subaguda o crónica de protrusión o hernia discal. El PPP (plasma pobre en plaquetas) ozonizado es administrado en las articulaciones interfacetarias afectas de sobrecarga o de pinzamiento artrósico. Esta técnica se realiza en quirófano bajo sedación ambulatoria, con control médico del anestesista, teleguiadas con arco radioscópico en “C” de alta definición.

Tratamiento quirúrgico de las lesiones de la rodilla en el deportista: con la cirugía se favorece la reparación biológica. En tendinopatías rotulianas reacias al tratamiento conservador se suele hacer escarificaciones longitudinales, escisiones del tejido de granulación, perforaciones del polo inferior de la rótula.

El tiempo que tardan en cicatrizar los tejidos blandos es de 6 a 8 semanas.

Respecto a las lesiones meniscales, se producen por mecanismos indirectos. En dolores de la línea antero-medial de la rodilla tras un golpe, hemos de pensar en que puede ser un dolor irradiado de la patela. Al quitar los meniscos se suelen encontrar áreas de sobrecarga y artrosis. El menisco externo es muy condrogénico, al quitarlo suele ocasionar hidrartros y derrames de repetición. Las suturas meniscales se realizan en lesiones asentadas en la zona periférica (vascular). Sólo el 4% de las lesiones meniscales se pueden suturar.

El ligamento lateral  medial (LLM) es un ligamento acintado que se trata habitualmente de forma conservadora con la administración de PRGF, excepto roturas totales en futbolistas y judokas.

El ligamento lateral externo (LLE) es cordonal, se repara o reconstruye con cirugía.

El ligamento cruzado anterior (LCA) es también cordonal, su lesión se asocia con la del ligamento lateral medial. En deportistas amateurs se espera unas 3-4 semanas para intervenir, en deportistas de élite se opta por la cirugía precoz. Las técnicas empleadas son los implantes autólogos, HTH de tendón rotuliano, o tendón de semitendinoso o gracilis. La técnica HTH no se aplica en sujetos con antecedentes de dolor patelar, ni en futbolistas porque la incorporación es más lenta. La rehabilitación debe ser precoz, ortesis dinámica durante 4-6 semanas con apoyo asistido, ejercicios en cadena cinética cerrada, ejercicios propioceptivos, trote a las 12-16 semanas, alta progresiva (más de 6 meses, no debe haber signos de inflamación y el déficit funcional debe ser menor al 10-15 % respecto al lado contralateral) y vuelta a la competición a los 6-12 meses. La cirugía del LCA es un proceso biológico de integración y ligamentización. Hace falta esta fase de anclaje o fase de ligamentización, la cual dura 8-10 semanas en la técnica HTH y 16 semanas en la técnica con tendón de gracilis o semitendinoso. Antes de los 6 meses ningún injerto tiene una resistencia similar al LCA original.

El ligamento cruzado posterior (LCP) presenta una estructura de ligamento acintado en su parte tibial y una estructura de ligamento cordonal en su parte femoral. Su afectación se trata de forma conservadora excepto cuando se acompaña de dolor patelar asociado (plastia de doble fascículo).

En los ligamentos se suele administrar primero PPP y seguidamente PRP. El PPP influye en la creación de la matriz extracelular.

Vendaje neuromuscular: este vendaje consiste en la aplicación de vendas elásticas adhesivas y porosas de distintos colores sobre la piel, produciendo diferentes efectos sobre el organismo según el porcentaje de alargamiento que se realice al adherirlas. Esta constituido en su gran parte por algodón y fibras elásticas. Se han encontrado diferencias entre marcas y colores. En todos los adhesivos existen hasta 40 elementos diferentes. Se debe cambiar el concepto de tensionar por el de alargar. Para que se cumpla la hipótesis sobre las acciones según la dirección de la venda (de origen a inserción para tonificar y de inserción a origen para relajar), debería adherirse sobre un punto fijo. Dicho punto sólo podría ser una cicatriz adherida o una zona rígida patológica. Al colocar la venda sobre la piel, crea ondulaciones, aumentando el espacio entre la piel y los músculos ayudando a disminuir la presión sobre los mecanorreceptores, disminuyendo o desapareciendo la sensación de dolor al tiempo que, al ampliar dicho espacio, se ayuda a mejorar el fluir de la circulación linfática y sanguínea comprimida.

Pedro A. Férez

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PROTOCOLO DE TRABAJO EXCÉNTRICO EN TENDÓN DE AQUÍLES

ENTRENAMIENTO EXCÉNTRICO:

Se trata de una contracción de carácter dinámica, la cual mejora la coordinación intermuscular y contribuye a la mejora del rendimiento motriz asegurando un aumento de la energía potencial elástica almacenada durante la fase inicial de la contracción muscular.

Otra indicación importante del trabajo excéntrico además del refuerzo muscular es el tratamiento de tendinopatias, la prevención de accidentes músculo-tendinosos y la recuperación de amplitudes articulares, aunque en esta última modalidad se podría destacar algunas contraindicaciones como sería las fracturas no consolidadas, infecciones y el trabajo de un músculo o tendón en periodo de cicatrización.

El entrenamiento excéntrico posiblemente sea el trabajo más eficaz y por otra parte el más traumático para la unidad miotendinosa.

Las contracciones musculares excéntricas resisten las fuerzas externas y absorben la energía mecánica impuesta, mientras las concéntricas producen un trabajo externo. O sea, el primero implica un alargamiento forzado de los músculos activados y la absorción externa de la musculatura para la absorción de la energía, por tanto se supone que sirve de freno al movimiento.

El estatus histológico de un tendón depende de la capacidad clave de su alineamiento paralelo de las fibras de colágeno para soportar de forma segura las cargas de aumento de tensión. Por ejemplo en el tendón de aquiles la capacidad es de 6275 N/mm2.

Las fuerzas extremadamente elevadas que se producen en alto nivel, son también aplicadas al tendón, dónde se acercan mucho a los limites del pico de fuerza.

Trabajo excéntrico sobre tendinopatías según bibliografía consultada en nuestro centro trabajamos esta secuencia
(Öhberg L. 2004; Alfredson H. 2000; Purdam 2004; Norregaard 2007…)
Todos los días
2 veces al día
3 series
15 repeticiones
En el caso de la tendinopatía aquílea proponemos 2 tipos de ejercicios.
Trabajo excéntrico sobre plano inclinado de 25º, por lo que partimos de un pre-estiramiento.
Trabajo excéntrico de tendón de Aquiles sobre plano inclinado

Izquierda posición inicial, derecha posición   final
Trabajo excéntrico en bajada, la subida se hace con los 2 pies para evitar el concéntrico

Trabajo excéntrico en escalera.

Izquierda posición inicial

Izquierda posición inicial
Derecha posición final
Trabajo excéntrico en la bajada
La subida se hace con las dos piernas para evitar el concéntrico

No se ha demostrado todavía con certeza y evidencia científica las causas por las que el trabajo excéntrico mejora las tendinopatías a pesar de sus buenos resultados.

Así que debemos seguir investigando.

Marco Antonio Martínez.

TRATAMIENTO CON EPI EN TENDINOPATÍA AQUÍLEA EN JUGADOR DE PADEL. CASO CLÍNICO

Ángel Ruiz jugador PPT

Agradecemos la cesión de la foto a nuestro amigo Ángel Ruíz, jugador profesional PPT (Padel Pro Tour), para relacionar la lesión con el pádel aunque no pertenece al paciente del caso clínico para proteger sus datos.

CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 24 años de edad, jugador de Pádel diestro y con pie cavo y pronado, refiere dolor a nivel del tercio inferior de su tendón de Aquíles derecho tras varias semanas jugando con molestias, realizamos una evaluación inicial observando la morfología del tendón que aparece visiblemente con un aumento de su grosor normal comparado con el miembro sano, realizamos diversas pruebas clínicas comenzando por la palpación del tendón, observamos presencia de dolor a la presión y crepitación pero no encontramos nódulos, posteriormente realizamos un estiramiento del tendón de Aquíles que también resulta doloroso y finalizamos la exploración clínica solicitando una contracción resistida que también resulta dolorosa. Para cuantificar el dolor utilizamos una escala visual analógica (EVA) del dolor ante la cual refiere:

Palpación

Estiramiento

Contracción resistida

Tras la recogida de datos y anamnesis, tras consulta médica se le prescribe una exploración complementaria mediante ecografía.

En la primera ecografía, se observa el proceso degenerativo y la presencia de neovascularización en el tendón, tras protocolo de fisioterapia y trabajo excéntrico llevando la pauta del siguiente enlace:

Todos los días, 2 veces al día 3 series de 15 repeticiones

https://mbfisioterapia.wordpress.com/2012/10/26/protocolo-de-trabajo-excentrico-en-tendon-de-aquiles/

A las 4 semanas se realiza una segunda ecografía de control en la que se observa un número de neovasos, permanece el dolor por lo que nos planteamos otro abordaje aplicando la técnica EPI

https://mbfisioterapia.wordpress.com/2012/02/03/tienes-una-tendinopatia-conoce-la-tecnica-epi/

En esta imagen eco power-doppler podemos observar la situación inicial del tendón con la presencia de los neovasos, la propuesta es una aplicación de EPI semanal con refuerzo de fisioterapia y trabajo excéntrico durante la semana y revisión posterior mediante ecografía.

Ecografía Power-doppler. Neovasos tendinopatía Aquílea

A las 5 semanas de tratamiento y tras 5 aplicaciones de EPI, el tendón había reducido su tamaño de manera considerable, disminución severa del dolor e inicio de la práctica deportiva de acondicionamiento físico general, no de práctica específica de padel, para lo cual precisó de 2 semanas más de readaptación al entrenamiento específico de padel.

En esta imagen podemos observar la desaparición de los vasos de la zona intratendinosa

Tendón de Aquiles recuperado en jugador de padel

Una vez recuperada la lesión es muy importante continuar el trabajo excéntrico, como método preventivo y actuar sobre los factores extrínsecos como plantillas correctoras, buen calzado y mejora del gesto deportivo.

El trabajo interdisciplinar y la historia y recogida de datos así como la continua re-evaluación son fundamentales para cuantificar el grado de mejora en el paciente.

Marco Antonio Martínez.

EPICONDILITIS VS EPICONDILOSIS. CONSEJOS

En este articulo lo primero que quiero es aclarar un concepto de base y desmitificar algunas fases del tratamiento que son obsoletas desde mi punto de vista, la terminología epicondilitis ha quedado en desuso normalmente ya que en esta lesión no aparece inflamación propiamente en el tendón, normalmente aparece lesión por sobrecarga o contractura de la musculatura epicondilea en fase aguda o un proceso degenerativo reversible en fase crónica por lo que hablaremos de epicondilosis o tendinosis epicondilea.

Epicondilosis o tendinosis epicondilea hace referencia a un proceso degenerativo (de desgaste) en el que el componente inflamatorio no existe, o muy poco, y no es la base sobre la que se asienta la desestructuración del tejido; aunque pueda clínicamente cursar con “brotes” inflamatorios puntuales.

De ahí que la ingesta de Anti-inflamatorios NO esté indicada en esta patología por ineficaz. (Desmitificar la prescripción de anti-inflamatorios como norma general)

La epicondilosis o codo de tenis es una tendinosis insercional de los músculos epicondíleos, presentándose sobre todo entre los 30-50 años de edad.

Es una lesión muy frecuente sobre todo en los deportes de raqueta. El origen parece causado por el uso continuado de los extensores de muñeca en todos los golpes y no sólo por las altas fuerzas absorbidas en el impacto. Se conoce que las vibraciones y los movimientos son transferidos directamente a través del músculo a la inserción del tendón causando repetidos microtraumas. Se afecta fundamentalmente el segundo radial, con mucha menor frecuencia el extensor común de los dedos y raramente el cubital posterior

Clínica

– La molestia más habitual es la aparición de dolor al realizar la extensión dorsal de la muñeca contra resistencia.

– Molestias localizadas en la parte lateral externa del codo (epicóndilo).

– Aparición de dolor al extender los dedos y acompañarlo con la extensión de la

muñeca.

– Aparición de dolor al realizar gestos de pronosupinación, prensión o elevación de un peso comprometiendo la articulación del codo.

– Las molestias pueden localizarse en la zona del epicóndilo, pero también puede irradiar hormigueo y molestias  hacia el antebrazo-mano.

– En pádel y tenis el gesto del golpeo de revés es el que reproduce el dolor.

Tratamiento:

Una vez que aparece la lesión, FISIOTERAPIA y prescripción de ejercicios.

Ejercicios de estiramiento:

Recordad, el estiramiento que se hace antes de jugar NO PREVIENE lesiones durante la práctica deportiva sino el continuo, es decir, el éxito del estiramiento es la frecuencia periódica para adaptar a los tejidos a situaciones de estrés. Lo ideal 3-5 veces semanales a intensidad moderada tras calentamiento previo y después de la práctica deportiva a baja intensidad.

El calentamiento previo a la práctica deportiva SI PREVIENE lesiones durante la práctica deportiva (Desmitificar la prescripción de estiramientos)

Hielo post entrenamiento o competición 10 minutos no más, el exceso de aplicación de hielo aumenta la vascularización de la zona y lo que nos interesa es bloquear este proceso tras la práctica deportiva luego no, su aplicación sería con objetivo analgésico no anti-inflamatorio.

Masaje con hielo en la musculatura epicondilea.

En casos irreversibles valorar la aplicación de técnica EPI para regenerar el tejido.

https://mbfisioterapia.wordpress.com/2012/02/03/tienes-una-tendinopatia-conoce-la-tecnica-epi/

Una vez que desaparece la molestia fortalecimiento muscular sobretodo excéntrico.

Prevención:

*Buena elección de la pala o raqueta sobretodo de materiales y de peso adecuado a nosotros (la mejor pala no es la que lleva mi profesional favorito sino la que se adapta a mis características físicas y técnicas).

*Grosor adecuado de la empuñadura

*Buen gesto técnico, es la base de la prevención.

*Buen calentamiento analítico.

*Fortalecimiento muscular excéntrico.

*Estiramientos de la manera descrita anteriormente.

“Recordad que la mejor lesión es la que no aparece”.

Marco Antonio Martínez

¿TIENES UNA TENDINOPATÍA? CONOCE LA TÉCNICA EPI® (ELECTROLISIS PERCUTÁNEA INTRATISULAR)

Introducción:

Una de las patologías más frecuentes en la práctica deportiva son las tendinopatías (Epicondilitis, tendinopatía del supraespinoso, rotuliana, etc…), las cuales suelen producirse por una sobrecarga funcional consecuencia de microtraumatismos repetidos e hipersolilicitación deportiva, donde el tendón está sometido a un estrés continuo, creándose una alteración de los patrones vasculares, originando isquemias repetidas y ocasionándose un déficit de los mecanismos de reparación. Es por estas razones que en esta patología se producirá una degeneración del colágeno y un tendón fibrosado.

Desde el punto de vista anatomopatológico, se observa una desorganización de las fibras de colágeno, con aumento de la sustancia mixoide (sustancia semisólida en estado de gel procedente de la degradación celular y productos de desecho), que se sitúa entre las fibras del tendón impidiendo su correcta funcionalidad, incremento celular y necrosis focal. Existen signos de hipoxia con presencia de vacuolas lipídicas propias de un proceso metabólico anaerobio (entorno extracelular anóxico).

Definición:

La Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) es una técnica de fisioterapia invasiva que consiste en la aplicación mediante una aguja de acupuntura de corriente galvánica, la cual produce hidróxido de sodio (NaOH) en la materia orgánica, este creará una sustancia destructiva, creando una respuesta inflamatoria para su reparación:

Aparato de EPI

Aparato de EPI

Objetivos:

 Producir una lisis del tejido fibrótico degradado del tendón y favorecer una respuesta inflamatoria adecuada para su regeneración.

 Favorecer una respuesta vascular por neocapilarización, necesaria para eliminar los productos de desecho acumulados durante todo el período de cronificación de la tendinopatía.

Ventajas:

Es un tratamiento local en el lugar de la lesión.

Logra reparar el tejido afectado, la EPI® es capaz de poner en marcha un nuevo proceso de proliferación del tejido colágeno que está desestructurado en estos procesos.

Las modificaciones en la estructura y en el comportamiento mecanobiológico del tejido blando son inmediatas y en tiempo real.

La efectividad es alta respecto a los tratamientos convencionales de fisioterapia o médicos (fármacos, infiltraciones ó cirugía).

La frecuencia de recaídas es baja.

Aplicación EPI en Epicondilitis

Aplicación EPI en Epicondilitis

Indicaciones:

Con la EPI® se tratan tendinopatías crónicas, y un número importante de lesiones del sistema musculoesquelético, como son:

• Tendinopatías crónicas (tendinitis-tendinosis rotuliana, aquilea, isquiotibiales, epicondilitis, supraespinoso-manguito rotador).

• Fascitis plantares.

• Roturas musculares.

• Esguinces crónicos

• Periostitis.

¿Sabías que?

Es una técnica creada por D. José Manuel Sánchez y que se ha extendido en la fisioterapia deportiva por sus ventajas y acortamiento de tiempos de recuperación, clubs deportivos de todas las especialidades o jugadores profesionales como Miguel Lamperti en pádel (jugó el Master de Madrid 2011 tras un tratamiento para la epicondilitis) ya la han probado.

Pedro A. Ferez