PSICOLOGIA Y LESIONES PARTE II: REHABILITACIÓN

En el anterior artículo sobre psicología y lesiones nos centramos en las variables psicológicas que hacen al deportista más vulnerable a la lesión deportiva. En este sentido la literatura científica destaca el estrés como el principal factor frente a dicha vulnerabilidad.

Recordemos como esquema general que los factores psicológicos pueden influir tanto en la probabilidad de que el deportista se lesiones como por supuesto en una mejor y más rápida recuperación (ver figura). La lesión deportiva conlleva unas consecuencias que han sido estudiadas desde diferentes perspectivas.

Esquema influencia factores psicológicos

Como variable psicológica principal hemos de acudir de nuevo al estrés. Este puede estar presente en todo el proceso de lesión del deportista, pues la propia lesión puede hacer al sujeto más frágil ante la posibilidad de sufrir estrés. Todos los procesos por los que pasa un deportista lesionado suponen un esfuerzo adaptativo en el que vivirá situaciones específicas de superación, sin la capacidad física habitual. El estrés del lesionado puede estar presente en cualquiera de las fases que podamos pensar, desde el momento de la lesión, pasando por la rehabilitación, hasta la vuelta a entrenamientos y competición. Además del estrés otros procesos psicológicos y emocionales se asocian a la lesión.

Para comprender las relaciones que existen entre las lesiones deportivas y los factores psicológicos, podemos encontrar diversas investigaciones que, básicamente, se pueden resumir en dos modelos teóricos: modelos centrados en las reacciones emocionales del deportista y el Modelo integrado de la respuesta psicológica a la lesión y al proceso de rehabilitación.

Pero para el objetivo de esta publicación nos centraremos en los modelos que estudian las reacciones emocionales asociadas a la lesión.

Estos modelos derivan de la propuesta de Kübler-Ross (1969), y que Hardy y Crace (1990) adaptaron al ámbito deportivo, e indican que las respuestas de carácter psicológico a la lesión, básicamente, son cinco reacciones emocionales habituales en los deportistas al sufrir una lesión.

Es importante añadir que otros autores  no consideran necesaria la vivencia de todas estas emociones ni el orden propuesto. Además, factores como la gravedad de la lesión influirán en la vivencia de una sensaciones frente a otras. Sin embargo es interesante conocer las sensaciones “potenciales” que un sujeto lesionado puede vivir para comprenderlo mejor y poder ayudarle a la superación de dichas emociones negativas. Las reacciones propuestas en este modelo son:

Negación: el deportista niega el hecho mediante manifestaciones de no estar lesionado, o creyendo que la lesión es mucho más leve de lo que indica la realidad.

Cólera: El deportista muestra una alta hostilidad, y se encuentra aun lejos de aceptar su situación.

Negociación (ambivalencia emocional): sentimientos de aislamiento y soledad, mezclados con momentos de aparente aceptación. El deportista aun se encuentra en una fase de debilidad en la que un contratiempo daña seriamente su estado de ánimo.

Depresión: anterior a la aceptación, el sujeto puede vivir verdaderos estados depresivos, pues comienza la verdadera percepción de la realidad.

Aceptación y reorganización: finalmente, (y lo deseable por otro lado) llega el momento de aceptar la realidad de la lesión, y a partir de ahí la actitud más positiva y necesaria para la recuperación.

Desde este mismo prisma, otros autores indican que la manifestación de estas fases estará mediatizada por las variables personales y situacionales del sujeto. Las características personales del sujeto (ansiedad, autoestima) pueden hacer que supere de manera más saludable cada una de estas fases. Por otro lado, factores  como el apoyo social son claves para vivir el proceso de lesión con el estado de ánimo adecuado. Otros aspectos situacionales importantes son la gravedad de la lesión, el estatus deportivo del deportista o el momento de forma en que se produce.

Diferentes investigadores han estudiado cuales son los procesos emocionales asociados a la propia lesión y a los programas de rehabilitación con el fin de establecer las relaciones que se dan respecto a la adherencia a la rehabilitación; así como mejorar y precisar los instrumentos de evaluación para estas respuestas del deportista lesionado

Para terminar este documento, considero importante indicar algunos aspectos esenciales de la intervención psicológica con un deportista lesionado. Esta comienza con la evaluación sobre la información que este dispone de la misma y el impacto que esta ha sufrido. En numerosas ocasiones, el estado de ánimo del sujeto está dañado no porque las consecuencias sean graves, sino por la incertidumbre al no saber con exactitud el tiempo estimado de recuperación, tener objetivos mal estructurado en sus tareas diarias, etc. De esta forma, todos los profesionales que rodean al deportista son responsables (cada uno en su parcela) de intervenir psicológicamente. El trabajo multidisciplinar en este sentido cobra una importancia capital para el correcto funcionamiento psicológico del deportista lesionado. Por supuesto que las variables personales jugarán su importante papel, pero el resto de personas pueden adoptar estrategias que serán muy beneficiosas para el deportista. Los posibles estados de ansiedad y estrés del deportista lesionado se verán mediatizados por diferentes aspectos de la propia lesión como la gravedad, el deterioro de las actividades cotidianas o la presencia de otras situaciones vitales paralelas.

En psicología del deporte se trabajan diferentes técnicas que pueden ayudar a las personas en su proceso de lesión. Se trata en definitiva de técnicas que ayudan a un mejor funcionamiento psicológico y a un mayor rendimiento en cualquier contexto, como son las técnicas de control de activación, la utilización correcta de la visualización y un efectivo manejo de los objetivos y las expectativas. Herramientas y estrategias que a través del uso correcto y de una práctica regular pueden aportar un gran beneficio al deportista o a la persona que esté pasando por el difícil trago de la lesión.

Francisco J. Ortín Montero

Psicólogo del Deporte.

Director de la Unidad de Psicología del Deporte. Universidad de Murcia

Anuncios

RESUMEN I JORNADAS DE AVANCES EN FISIOTERAPIA, READAPTACIÓN Y TRAUMATOLOGÍA DEPORTIVA

El pasado día 17 de Noviembre de 2012 Martínez-Barrios fisioterapia estuvimos en las I Jornadas de Avances en Fisioterapia, Readaptación y Traumatología Deportiva, celebradas en la Facultad de  Medicina de Valencia.

A continuación os describimos un resumen de la temática abordada en dichas jornadas. Esperamos que os sea útil.

I Jornadas de Avances en Fisioterapia, Readaptación y Traumatología Deportiva

Patología tendinosa y EPI: es necesario lograr un acuerdo acerca de que las tendinopatías son una anomalía mecánica primaria del tendón, que produce daños en la matriz extracelular y que las células viables intentan reparar, pero sin éxito. No se puede confundir el intento de reparación del tendón con su etiología. La electrolisis percutánea intratisular (EPI) tiene como objetivo producir una ablación electrolítica no termal del tejido degenerado. La EPI en la interfase aguja/tejido diana proporciona la licuefacción de la sustancia mixoide facilitando la migración de células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos) al área intervenida. Los macrófagos juegan un papel esencial en la curación del tejido, ya que no sólo fagocitan, sino que promueven la migración de fibroblastos, liberando factores de crecimiento y facilitando la síntesis de colágeno. Estudios recientes han demostrado su eficacia en la reducción de la neovascularización y el dolor en tendinopatías rotulianas. En otro estudio de coste/efectividad en epicondilitis lateral, la técnica EPI demostró ser más efectiva la cirugía.

El ejercicio excéntrico posee un efecto protector en el tejido muscular y conectivo. Además activa áreas corticales responsables de la atención selectiva y de la cognición.

Importancia del trabajo concéntrico y excéntrico. La contracción concéntrica desarrolla fuerzas elevadas de manera rápida. Para un deportista es básico en sus gestos deportivos iniciarlos (contracción concéntrica) y frenarlos (contracción excéntrica) lo más rápido posible.

Un ejercicio novedoso con alto componente excéntrico induce daño muscular en el músculo esquelético; ahora bien, si repetimos dicho ejercicio un tiempo más tarde, el daño es mucho menor. Este efecto protector, se denomina Repeated Bout Effect.

Se emplean ejercicios vibratorios previos a los ejercicios excéntricos, ya que incrementan la temperatura muscular y optimizan el reclutamiento de unidades motoras.

Ejercicio como terapia básica en la tendinopatía rotuliana: el ejercicio excéntrico incrementa la sección transversal del tendón, su longitud, la densidad de miofibrillas e influye en el tipo de colágeno (el tipo I es el más resistente) y en las moléculas de adhesión.

Readaptación óptima (entrenamiento óptimo): el momento lesivo lleva consigo un periodo de reposo relativo que se asocia a mantener las cualidades físicas que según la lesión, nos permitan mantener de la mejor manera posible. Hemos de recuperar la función del individuo respecto al rango de movilidad, desde el punto de vista articular y muscular. Tras ello, se habrá llegado a la curación biológica. La siguiente fase es la readaptación al entrenamiento y al principio hemos de preguntarnos ¿qué cualidades físicas de un jugador de x deporte nos van a comprometer menos la lesión? Se comienza con trabajo de fuerza estabilizadora, fuerza combinada con velocidad, seguidamente la recuperación del movimiento deportivo, incremento en la exigencia de las cualidades físicas (fuerza explosiva y velocidad). Una vez que el deportista está compitiendo se elabora un plan de prevención.

Control neuromuscular (entrenamiento neuromuscular): trabajo de fuerza y de coordinación.

Se presentan dos estrategias de trabajo:

–  Inhibición recíproca agonista-antagonista para trabajar la explosividad.

– Coactivación agonista-antagonista, provocando un trabajo muscular simultáneo para dar estabilidad.

Los ejercicios en cadena cinética abierta (CCA) facilitan el mecanismo de inhibición recíproca.

Se destacó el trabajo de control postural en acciones propias del deporte, trabajo de control neuromuscular en condiciones de fatiga, estabilización de tronco (core stability), trabajo de la musculatura de la cadera, entrenamiento propioceptivo.

Tratamiento de la rotura fibrilar del gemelo interno –Tennis leg (deinserción parcial o total): El gemelo interno es un músculo biarticular, desciende más que el gemelo externo y posee muchas fibras rápidas, las cuales son más susceptibles de sufrir lesiones. Esta lesión es muy frecuente en el tenis, pádel y fútbol, no es común en jóvenes, pero sí a partir de los 30-50 años.  En el mecanismo lesional se produce una solicitación del tríceps sural en estiramiento máximo. La preactivación del gemelo interno respecto al externo lo predispone a lesionarse. Existen dos zonas de rotura que son la unión miotendinosa y la unión miofacial en el sóleo. Entre las causas están la fatiga, fallo de la inervación recíproca, existencia de lesiones previas. El tratamiento consta de tres fases:

I. En la fase inflamatoria se aplica vendaje compresivo, kinesiotaping o Mc Connel modificado (únicamente en roturas muy importantes se pondrá férula), evacuación del hematoma con EPI, administración de PRP, mesoterapia (traumel), osteopatía (charnela lumbo-sacra y terapia manual de tobillo y pie) y trabajo motor en la zona lumbar baja.

II. EPI-Punción Seca,  hipertermia, mecanotransducción (técnicas faciales, ganchos, masoterapia), estiramientos activos (también neurodinámicos), activación excéntrica.

III. EPI para remodelar área fibrótica, trabajo excéntrico y concéntrico, coordinación neuromuscular y readaptación al gesto deportivo.

Avances en ortobiología regenerativa en traumatología deportiva: el PRP (plasma rico en plaquetas) y el ACS (suero autólogo condicionado) son empleados en lesiones degenerativas. El PRP contiene proteínas bioactivas, incluyendo factores de crecimiento. El problema del PRP es que en un mismo preparado hay diferencias en las diferentes muestras. A veces se hace un mal uso de la ortobiología.

El tratamiento de EPI + PRP o ACS provoca el mismo resultado que el tratamiento con EPI exclusivamente, pero la mejora es ligeramente más rápida en el tratamiento de EPI + PRP o ACS.

Avances en ozonoterapia y PRP en lesiones degenerativas y discales: se introduce PRP ozonizado en el núcleo pulposo del disco intervertebral con lesión subaguda o crónica de protrusión o hernia discal. El PPP (plasma pobre en plaquetas) ozonizado es administrado en las articulaciones interfacetarias afectas de sobrecarga o de pinzamiento artrósico. Esta técnica se realiza en quirófano bajo sedación ambulatoria, con control médico del anestesista, teleguiadas con arco radioscópico en “C” de alta definición.

Tratamiento quirúrgico de las lesiones de la rodilla en el deportista: con la cirugía se favorece la reparación biológica. En tendinopatías rotulianas reacias al tratamiento conservador se suele hacer escarificaciones longitudinales, escisiones del tejido de granulación, perforaciones del polo inferior de la rótula.

El tiempo que tardan en cicatrizar los tejidos blandos es de 6 a 8 semanas.

Respecto a las lesiones meniscales, se producen por mecanismos indirectos. En dolores de la línea antero-medial de la rodilla tras un golpe, hemos de pensar en que puede ser un dolor irradiado de la patela. Al quitar los meniscos se suelen encontrar áreas de sobrecarga y artrosis. El menisco externo es muy condrogénico, al quitarlo suele ocasionar hidrartros y derrames de repetición. Las suturas meniscales se realizan en lesiones asentadas en la zona periférica (vascular). Sólo el 4% de las lesiones meniscales se pueden suturar.

El ligamento lateral  medial (LLM) es un ligamento acintado que se trata habitualmente de forma conservadora con la administración de PRGF, excepto roturas totales en futbolistas y judokas.

El ligamento lateral externo (LLE) es cordonal, se repara o reconstruye con cirugía.

El ligamento cruzado anterior (LCA) es también cordonal, su lesión se asocia con la del ligamento lateral medial. En deportistas amateurs se espera unas 3-4 semanas para intervenir, en deportistas de élite se opta por la cirugía precoz. Las técnicas empleadas son los implantes autólogos, HTH de tendón rotuliano, o tendón de semitendinoso o gracilis. La técnica HTH no se aplica en sujetos con antecedentes de dolor patelar, ni en futbolistas porque la incorporación es más lenta. La rehabilitación debe ser precoz, ortesis dinámica durante 4-6 semanas con apoyo asistido, ejercicios en cadena cinética cerrada, ejercicios propioceptivos, trote a las 12-16 semanas, alta progresiva (más de 6 meses, no debe haber signos de inflamación y el déficit funcional debe ser menor al 10-15 % respecto al lado contralateral) y vuelta a la competición a los 6-12 meses. La cirugía del LCA es un proceso biológico de integración y ligamentización. Hace falta esta fase de anclaje o fase de ligamentización, la cual dura 8-10 semanas en la técnica HTH y 16 semanas en la técnica con tendón de gracilis o semitendinoso. Antes de los 6 meses ningún injerto tiene una resistencia similar al LCA original.

El ligamento cruzado posterior (LCP) presenta una estructura de ligamento acintado en su parte tibial y una estructura de ligamento cordonal en su parte femoral. Su afectación se trata de forma conservadora excepto cuando se acompaña de dolor patelar asociado (plastia de doble fascículo).

En los ligamentos se suele administrar primero PPP y seguidamente PRP. El PPP influye en la creación de la matriz extracelular.

Vendaje neuromuscular: este vendaje consiste en la aplicación de vendas elásticas adhesivas y porosas de distintos colores sobre la piel, produciendo diferentes efectos sobre el organismo según el porcentaje de alargamiento que se realice al adherirlas. Esta constituido en su gran parte por algodón y fibras elásticas. Se han encontrado diferencias entre marcas y colores. En todos los adhesivos existen hasta 40 elementos diferentes. Se debe cambiar el concepto de tensionar por el de alargar. Para que se cumpla la hipótesis sobre las acciones según la dirección de la venda (de origen a inserción para tonificar y de inserción a origen para relajar), debería adherirse sobre un punto fijo. Dicho punto sólo podría ser una cicatriz adherida o una zona rígida patológica. Al colocar la venda sobre la piel, crea ondulaciones, aumentando el espacio entre la piel y los músculos ayudando a disminuir la presión sobre los mecanorreceptores, disminuyendo o desapareciendo la sensación de dolor al tiempo que, al ampliar dicho espacio, se ayuda a mejorar el fluir de la circulación linfática y sanguínea comprimida.

Pedro A. Férez

PSICOLOGIA Y LESIONES PARTE I: PREVENCIÓN

En el mundo de la actividad física y el deporte de cualquier nivel, las lesiones suponen una de las principales preocupaciones tanto en practicantes como para los profesionales. La lesión adquiere relevancia por diferentes factores entre los que podemos señalar:

–         Interrupción o limitación de las actividades habituales como la asistencia al trabajo, centro de estudios, etc.

–         En general, cambios en la vida personal y familiar debido a la disminución de la posibilidad de realizar tareas (no puede vestirse solo, e incluso no puede estar solo).

–         Alteración de diferentes variables psicológicas que definiremos en la segunda parte de este artículo como son una mayor irritabilidad, hostilidad, pensamientos negativos y tristeza entre otros.

El proceso habitual en torno a una lesión se centra en los aspectos casi estrictamente médicos. Por otro lado, en caso de pensar en los aspectos psicológicos asociados a una lesión, nuestra mente viaja rápidamente al estado de ánimo que tienen las personas que han sufrido una lesión y que han de adaptarse a su nueva situación durante un tiempo determinado.

Sin embargo existe una gran falta de información sobre los aspectos psicológicos que hacen a las personas más vulnerables a la lesión. Una persona lesionada se verá afectada también en lo psicológico, pero ¿Qué aspectos psicológicos aumentan la probabilidad de lesionarse? ¿Existen situaciones en las que se producen mayor número de lesiones?

En la literatura científica existe cada vez un mayor acuerdo sobre el carácter multifactorial que rodea a la lesión.  Desde el punto de vista psicológico podemos comenzar por el siguiente esquema para abordar la “parte psicológica” de la lesión en el contexto del deporte o la vida cotidiana.

Aunque la información sobre dichos aspectos está recogida o enfocada fundamentalmente hacia el mundo del deporte, podemos extrapolarla a cualquier contexto pues en definitiva todos nos enfrentamos a situaciones en las que tenemos que rendir y hemos de manejar de manera lo más óptima posible las variables psicológicas relacionadas con dicho rendimiento.

Dentro de la psicología del deporte, las variables psicológicas más estudiadas en relación a la vulnerabilidad a la lesión son las siguientes:

–         Ansiedad

–         Estrés psicosocial

–         Recursos de afrontamiento

–         Motivación

–         Autoconfianza

Pero de todas la variables relacionadas (que iremos definiendo a lo largo de las publicaciones en este blog) sin duda la más destacada es el nivel de estrés.

Las personas se enfrentan frecuentemente a situaciones en las que sienten cierto desequilibrio entre la demanda y la respuesta que dan (al margen de dominar técnicamente la tarea). Una persona puede estar sometida durante muchos días a pequeñas tareas estresantes o tener una tarea altamente estresante a la que ha de dar respuesta. Las investigaciones coinciden en que el estrés es el factor psicológico principal que hace a la persona más vulnerable a la lesión. Esta afirmación se sustenta principalmente en dos teorías:

–         Cuando estamos estresados el enfoque atencional que utiliza la persona se reduce de manera que no atendemos a información relevante de nuestro alrededor. En el contexto deportivo podemos imaginar la importancia de estos aspectos a la hora de ejecutar una acción correctamente.

–         Por otro lado, el estrés produce una sobreactivación muscular específica, de manera que la persona realiza los movimientos de manera menos precisa.

–         Por último el estrés puede conllevar además una serie de comportamientos específicos asociados. Las personas con estrés pueden aumentar los comportamientos agresivos, así como la toma de decisiones erróneas para combatir dicho estrés, a través de lo que se denomina en psicología conductas de escape o evitación. No podemos olvidar que en ocasiones una lesión libera a la persona de afrontar situaciones en las que tendrá que rendir, se sentirá evaluado y para las que tal vez no se sienta de todo preparado.

En relación a la relación entre el estrés y la lesión, sin duda el modelo más estudiado es de Andersen y Williams, propuesto en 1988. En este modelo encontramos tres factores fundamentales desde el punto de vista psicológico así como las posibles respuestas y posibles intervenciones psicológicas necesarias. El esquema está adaptado por otros autores (Garcés, Olmedilla, Ortín y Moya-Faz, 2010).

Además de las variables psicológicas hemos de tener en cuenta otras que denominamos situacionales. En este sentido será importante prestar atención a los siguientes puntos:

–         Eventos estresantes de carácter general (problemas familiares, económicos, etc.).

–         Eventos estresantes relacionados con la actividad laboral.

–         Estilo de vida (viajes frecuentes, cambios de domicilio, cambios de jefe…).

–         Demandas específicas del día a día (horarios, número de tareas en un mismo momento…).

–         De modo específico, factores relacionados con lesiones anteriores (movimientos específicos o acciones de especial riesgo).

En definitiva, sabemos que es importante revisar el modelo de vida que llevamos (dentro de lo posible) de cara al control del estrés. Pero debemos pensar que este nivel de estrés puede tener una relación directa tanto con la probabilidad de tener una lesión como con la rapidez y calidad de la recuperación, aspecto que trataremos más adelante.

Después de ocuparnos de los factores psicológicos relacionados con la vulnerabilidad a la lesión, hemos de dedicar unas líneas las estrategias necesarias para el control de dicho estrés previo a la lesión. En este sentido, a modo de esquema, indicamos algunas estrategias en base a determinados objetivos. El cuadro siguiente está adaptado del contexto deportivo.

Para finalizar hemos se señalar la importancia de “entrenar” los aspectos psicológicos. En muchas ocasiones no basta con la intención, la reflexión o la lectura de “recetas rápidas” en manuales al uso. Las estrategias psicológicas, al igual que los aspectos técnicos de cualquier tarea han de ser aprendidas de manera sólida, con los tiempos adecuados y con la suficiente paciencia y constancia como para que de verdad pasen a formar parte de los recursos de la persona. Entendiendo por otro lado que no todo el mundo emprende este camino, será de vital importancia evaluar y modificar el ambiente (entorno, actividad, apoyo) de manera que tengamos más calidad de vida. Más calidad de vida y menos estrés conllevarán de manera bastante probable menos lesiones en cualquier contexto.

Psicología deportiva

Francisco J. Ortín Montero 

Francisco J. Ortín Montero

Psicólogo del Deporte.

Director de la Unidad de Psicología del Deporte. Universidad de Murcia