TRATAMIENTO DEL SINDROME DEL TUNEL CARPIANO. ESTUDIO DE UN CASO CLINICO

INTRODUCCIÓN

Las patologías relacionadas con el dolor clasificado con el nombre de Síndrome de Túnel Carpiano implican, por lo general, el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo. Es una patología muy común, de etiología idiopática normalmente, especialmente entre las mujeres y relacionada con el uso excesivo. El espacio cóncavo que forman el pisiforme y el hueso ganchoso (en el lado cubital), así como el escafoides y el trapecio (en el lado radial), y cerrado por el ancho ligamento transverso del carpo (retináculo flexor) forman el túnel carpiano. En su recorrido, el nervio mediano comparte este pequeño espacio con los tendones de los músculos flexores de los dedos.

A menudo, el síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión en el nervio mediano y los tendones en esta zona, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. El trastorno se debe muy probablemente a una predisposición congénita: el túnel carpiano es simplemente más pequeño en algunas personas que en otras. Otros factores que contribuyen al diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones en la muñeca que causan la hinchazón, tal como una torcedura o una fractura, hiperactividad de la glándula pituitaria, hipotiroidismo (baja función de la glándula tiroides), artritis reumatoide; problemas mecánicos en la articulación de la muñeca, estrés laboral, uso repetido de herramientas manuales de vibración, retención de líquido durante el embarazo o la menopausia,  los cambios causados por enfermedades metabólicas o el desarrollo de un quiste o de un tumor en el túnel carpiano.

En el diagnostico diferencial hay que tener en cuenta las tenosinovitis de origen artrítico y los traumatismos previos, así como otros síndromes compresivos situados en zona alejadas del carpo. En la mayoría de los casos es imposible determinar las causas.

Las personas que padecen un Síndrome del Túnel Carpiano suelen quejarse de dolor o sensación de acorchamiento o calambres en los dedos pulgar, índice y corazón de la mano, que característicamente es mayor por las noches. En casos muy avanzados pueden tener también problemas de movilidad de esos dedos y atrofia de algunos músculos de la mano, sobre todo de la zona tenar.  La patología se manifiesta durante la presión y/o la flexión de muñeca, siendo difícil su tratamiento.

El tratamiento fisioterápico tradicional se centra fundamentalmente en la zona donde se asientan los signos y síntomas más claros, localizados en la zona palmar de la muñeca, la palma de la mano y el los tres primeros dedos. En nuestra propuesta de tratamiento se intenta integrar y tratar otras estructuras que, aunque a distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la sintomatología como de la cronicidad del Síndrome del Túnel Carpiano (STC).

TUNEL CARPO GRÁFICO 1

SINTOMATOLOGIA CLINICA DEL S.T.C.

La compresión de un nervio periférico mixto (sensitivo y motor), produce una isquemia de sus fibras nerviosas dando lugar a una alteración de su metabolismo y función, con la consecuente aparición de dolor y parestesias inicialmente y más tarde de pérdida de sensibilidad y fuerza.

Así, en el cuadro clínico del S.T.C. se puede distinguir la siguiente sintomatologia:

I) Parestesias:

Es la manifestación más inicial y frecuente del S.T.C. Se produce una sensación de acorchamiento doloroso de los dedos de las manos, generalmente nocturna, que impide el sueño. También pueden darse durante el día según situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos y la utilización objetos que requieran cierta flexión de la muñeca.

II) Dolor:

Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca, aunque también puede irradiarse por el territorio del nervio mediano.

III) Disestesias:

Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa.

Hay que diferenciar dos tipos de disestesias: las hipostesias que son tardías y las hiperestesias precoces.

IV) Paresias:

Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tener al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad.

       Considerando la sintomatología clínica y los factores de riesgo expuestos anteriormente, el tratamiento que se propone tratará de cumplir los siguientes objetivos:

  • Disminuir la sintomatología dolorosa.
  • Recuperar la fuerza y funcionalidad de la musculatura intrínseca de la mano y flexora de muñeca.
  • Mejora del flujo vásculo-linfático del brazo afecto.
  • Disminución de las restricciones articulares y miofasciales en mano, muñeca y antebrazo.
  • Reducir la posibilidad de recidivas a través de la información al paciente tanto de la lesión como de los factores de riesgo.
  • Fomentar el tratamiento integral dejando a un lado la observación y el tratamiento meramente local.

TUNEL CARPO GRÁFICO 2

PROPUESTA DE EVALUACION Y TRATAMIENTO

En cuanto a la organización metodológica, conviene establecer una secuencia logica protocolaria para la obtención de la información clínica del paciente: anamnesis, valoración del dolor, evaluación física inicial, propuesta de tratamiento, evaluación continuada, evaluación final de resultados.

  1. Evaluación física inicial: pruebas ortopédicas, pruebas musculares, toma de pulsos, simetría de miembros, palpación, temperatura, aspecto global de la mano.

Valoración del dolor por parte del paciente de su situación inicial mediante escala analógica visual (VAS).

Pruebas ortopédicas:

1) Roger- Bikilos: Aproximado al TEPE, pero en brazo; se reproduce dolor al extender la raíz traccionando el brazo.

2) Spurling: Rotar la cabeza con: Flexión lateral  y/o Compresión axial, ambas producen dolor.

3) Adson: Se toma el pulso radial, luego se extiende el brazo , y el signo es positivo si es que el pulso desaparece (Es para S. del Opérculo Torácico, compresión de la Art.Subclavia) (Este objetivo también puede lograrse con el paciente sentado, hacer que tome y retenga una respiración profunda, incline la cabeza hacia abajo,y la gire hacia el lado afectado).

4) Phalen: Presión sobre las superficies flexoras de las dos muñecas, flexionadas una sobre otra (Como para rezar),2 a 3 min,el signo es (+) parestesias en los 3 primeros dedos. (S.T. Carpiano).

5) Tinel: Percutir zona del retináculo, dolor anterógrado ((+) para ST. Carpiano).

Pruebas musculares (valoración según la escala kendall) (4):

-         El palmar mayor produce flexión e inclinación radial de la muñeca y la realización de este movimiento contra resistencia valorará el estado del nervio.

-         Flexor superficial de los dedos produce flexión a nivel interfalángica proximal manteniendo fijos en extensión el resto de los dedos sobre una mesa.

-         Flexor profundo de los dedos 2º y 3º produce flexión de la falange distal del índice y dedo medio contra resistencia.

-         Flexor largo del pulgar es capaz de realizar flexión de la articulación interfalángica del pulgar contra resistencia.

 

Toma de pulso radial en ambas muñecas.

Comparativa de temperatura en ambas manos.

Observación directa de asimetrías en miembros superiores.

  1. Propuesta de tratamiento. Frecuencia: 3 sesiones por semana

-         Terapia manual osteopática de la muñeca

  • Movilización general del las dos líneas articulares del carpo entre si y con respecto a los metacarpianos y al radio.
  • Movilización analítica de los huesos del carpo.

-         Terapia miofascial de muñeca, antebrazo (técnicas de inducción) y miembro superior afecto (técnica telescópica).

-         Estimulación linfática manual del miembro superior afecto.

-         Movilización neurodinamica del nervio mediano a nivel proximal, medio y distal, y del los nervios radial y cubital a nivel distal.

-         Protocolo de ejercicios de propiocepción  con gomas elásticas.

DISCUSIÓN

      La propuesta de tratamiento del STC basado en electroterapia, ultrasonidos, onda corta y masoterapia se plantea según diversos autores como la correcta ya que esta encaminada a la analgesia y a disminuir la inflamación local. Sin embargo otros autores apuestan más por una intervención orientada a mejorar la función a través de la inducción miofascial y la elastificación del canal del carpo.

Intentando tener en cuenta la filosofía de A. T. Still, un tratamiento más    global toma como referencia la relación estructura-función y la importancia de la vascularización de la zona lesionada. Con esta propuesta de intervención se ha conseguido una recuperación de la lesión con unos tiempos que no son significativamente  menores que con otros métodos de tratamiento, pero se ha observado en este caso la ausencia de las habituales recidivas hasta el momento.

                        ¿Podrá entonces, un tratamiento que no se centre en disminuir inmediatamente los síntomas dolorosos ser mas eficaz a medio plazo, reduciendo la posibilidad de recidivas y reducir así el numero de intervenciones quirúrgicas por este síndrome?

CONCLUSIONES

-         Es necesario destacar la importancia de la recogida sistemática de datos en la evaluación e identificación de la clínica del paciente.

-         La propuesta de un tratamiento no centrado únicamente en la zona dolorosa puede aportar unos cambios más consistentes en el desarrollo de la recuperación de la lesión.

-         Los resultados aportados muestran una mejora significativa tanto en la percepción de la mejora del paciente como en la valoración fisioterápica final de la funcionalidad.

-         El tratamiento realizado no ha disminuido significativamente el tiempo habitual de tratamiento (6/8 semanas).

-         La inclusión de un trabajo orientado al sistema linfático – vascular en el protocolo de tratamiento puede mejorar el cuadro sintomático asociado.

-         La técnica de inducción miofascial parece adecuada para lesiones de carácter compresivo.

José A. Barrios

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6 pensamientos en “TRATAMIENTO DEL SINDROME DEL TUNEL CARPIANO. ESTUDIO DE UN CASO CLINICO

  1. Buenas Jose, gracias por esta entrada, muy interesante. pero hecho en falta las alteraciones mecánicas y funcionales relacionadas con los síntomas: postura, relación con partes blandas. puedes mandar-nos la referencia del artículo. De otro lado comantar que no entiendo la relación con el Froshe, ya que este es en el nervio interoseo posterior y no en el mediano…

    Vicenç

    • Saludos: en relación con las cuestiones que me planteas, tengo que decir que las alteraciones de partes blandas que me encontré en el estudio de este caso son las habituales relacionadas con una afectacion de túnel carpiano, tanto a nivel motor como sensitivo en la zona hipotenar, de forma que constatamos hipoestesia, déficit de fuerza de prension 4/5 y retracción de la fascia Palmar. Habitualmente evaluo también la arcada de froshe ya que he encontrado problemas de compresión del nervio interoseo posterior que por irradiación, ha incidido en la zona de influencia del túnel carpiano y me hacía realizar un trabajo poco preciso. La referencia del artículo completo del estudio de un caso es:

      Artículo: Propuesta de tratamiento manual osteopatico para el síndrome del túnel carpiano. Estudio de un caso. Revista “Fisioterapia”, vol. 7, Núm. 1, Abril 2008. ISSN: 1579-7864

  2. Muy buenas José. Muy elaborada y enriquecedora la entrada. Enhorabuena. Me encantan las entradas orientadas a la clínica porque me parece nos aportan mucho más a los que nos dedicamos a tratar pacientes. Me gustaría hacerte un par de preguntas para, si lo consideras oportuno, dar pie a una discusión.

    En la parte de la valoración no pone que hagas pruebas relacionadas con una posible alteración neural (pese a que sí lo pones como posible tratamiento). ¿Sueles utilizarlo en consulta? ¿Con qué frecuencia sueles observar alteraciones neurodinámicas en este tipo de patologías? Del mismo modo: ¿sueles considerar otras estructuras como posibles responsables o contribuyentes a este tipo de patología o estas refiriéndote a la patología de síndrome de túnel carpiano “ideal” (de libro)?

    Muchas gracias de antemano y de nuevo felicitarte por la calidad de la entrada.

    Un saludo.

    • Saludos, gracias por intervenir y por comentar. Espero contestar a tus interesantes cuestiones. Dentro de las pruebas diagnósticas aparecen algunas que identificarian la alteración neuronal compresiva, además de que, al ser un estudio de caso, este venía ya diagnosticado de traumatología. En consulta usamos un tratamiento muy aproximado, según paciente y estadio de la lesión, e introducimos otro tipo de técnicas. Como sabrás, este tipo de patologías a veces no estas asociadas a otros problemas mecánicos, aunque el conflicto neurodinamico creo que aparece en la mayoría de los casos. En general solemos evaluar la movilidad del semilunar del carpo y escafoides de forma especial, así como la arcada de frohse y el desfiladero interescalenico, y, por supuesto en numerosas ocasiones encontramos una hipótesis biomecánica que nos hace trabajar siguiendo un tipo u otro de cadena lesional en otras estructuras. De cualquier forma, este artículo es el resumen de un artículo publicado en revista de fisioterapia, y como te podrás imaginar, es bastante más largó y completo. Al ser estudio de un caso en concreto he querido ajustarme a lo que hice. Espero haberte sido de ayuda, un saludo.
      Jose Antonio Barrios.

      • Jose Antonio muchas gracias por la contestación. La duda era esa, si hacias referencia al tratamiento del síndrome de túnel carpiano como entidad patológica reconocida y diagnosticada o más bien al cuadro clínico. Todo claro. Muchas gracias de nuevo. Un saludo.

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